Ao receber a confirmação do diagnóstico de câncer de próstata, surgem muitas dúvidas sobre a chance de cura, sequelas e custo do tratamento.
Para tranquilizar o paciente, ressaltamos que a medicina evoluiu muito nos últimos anos, permitindo o desenvolvimento de novas abordagens para o tratamento do câncer de próstata, entre elas, a cirurgia robótica, um procedimento menos invasivo e mais seguro para remoção do tumor de próstata.
Além disso, existem outros tratamentos tradicionais como radioterapia e mesmo tratamentos experimentais mas promissores envolvendo imunoterapia e rádio-fármacos.
Para tirar as dúvidas mais comuns sobre o câncer de próstata, vamos falar em detalhes sobre a doença e sobre os procedimentos para tratamento do tumor.
O que é a próstata?
Antes de mais nada, é preciso saber o que é a próstata. Trata-se de um órgão que faz parte do sistema reprodutor masculino. Apresenta o tamanho de uma noz e está abaixo da bexiga e acima do reto. Envolve a uretra, o canal que transporta a urina da bexiga até o meio externo, passando pelo pênis.
Qual é a função da próstata?
A próstata produz parte do líquido que compõe o sêmen. Esse líquido, por sua vez, tem muitas funções, mas, de modo global, permite que o espermatozóide sobreviva e tenha um meio para se mover até encontrar o óvulo.
O que é hiperplasia prostática?
À medida que os homens envelhecem, ocorre um aumento natural da próstata, que pode comprimir o canal da urina. Por esse motivo, homens com próstata aumentada têm dificuldade em urinar. Chamamos esse quadro de hiperplasia prostática benigna, doença distinta do câncer de próstata.
O que é o câncer de próstata?
O câncer de próstata é o desenvolvimento de tumor maligno nesse órgão. As células cancerígenas, diferentemente das células normais da próstata, apresentam maior velocidade de crescimento e a capacidade de invadir órgãos próximos ou mesmo à distância (metástases), por meio de vasos sanguíneos e linfáticos, comprometendo a função desses órgãos.
É o segundo tipo de câncer que mais mata homens no Brasil, atrás apenas do melanoma.
Sintomas do câncer de próstata
Nos estágios iniciais, o câncer de próstata não provoca sintomas. Mas com o avanço da doença, podem ocorrer alterações relacionadas à invasão de estruturas vizinhas ou órgãos à distância.
- Vontade frequente de urinar;
- Dificuldade para urinar, sensação de ardor, dor;
- Fluxo fraco de urina;
- Sangue na urina (hematúria);
- Ejaculação dolorosa;
- Perda de peso;
- Dor intensa e constante na região pélvica inferior;
- Dor nos ossos (comum no caso de metástase).
Causas do câncer de próstata
O mecanismo exato pelo qual o câncer de próstata é incerto. Assim como nos demais tipos de câncer, acredita-se que a doença ocorre por combinação de fatores genéticos e ambientais, que implicam alterações do DNA das células levando a comportamento anômalo do tecido, com proliferação celular fora de controle e invasão de estruturas vizinhas. primeiro fator de risco, portanto, é a idade do paciente.
Fatores de risco
Idade
O câncer de próstata é raro em homens com menos de 40, mas a chance de ter câncer de próstata aumenta rapidamente após os 50 anos. Aproximadamente 60% dos cânceres de próstata são diagnosticados em homens com mais de 65 anos.
Acredita-se que isso decorra do fato de que a idade avançada promove maior tempo de exposição a fatores que causam danos ao material genético (DNA) das células da próstata.
Histórico familiar
A questão genética também é outro fator de risco importante.
Ter um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de próstata aumenta duas vezes a probabilidade de desenvolver a doença. O risco é maior quando o parente afetado é um irmão e quando há mais de um caso na família.
Fatores ambientais
O tabagismo, sedentarismo, alimentação com excesso de gorduras animais, bem como sobrepeso e obesidade foram apontados como possíveis fatores de risco, embora não haja evidência conclusiva.
É preciso, dizer porém, que sobrepeso e obesidade estão associados ao desenvolvimento de formas agressivas do tumor.
Fatores de proteção
Infelizmente, não há evidência clara, até o momento, de que haja fatores de proteção para a doença. Embora seja bastante comum o questionamento de pacientes a respeito da redução do risco de câncer de próstata por meio do consumo de licopeno, substância encontrada no tomate cozido ou selênio, encontrado em castanhas, não há indícios que suportem essa prática.
Diagnóstico precoce é fundamental
As consultas de rotina são o aspecto mais importante para permitir a cura da doença. Quando o câncer é identificado em sua fase inicial, é possível curar cerca de 90% dos pacientes.
Por esse motivo, enfatizamos a importância de realizar consultas anuais com o urologista. Campanhas como o Novembro Azul tem justamente esse objetivo.
Exame de sangue PSA
O exame de sangue PSA (antígeno prostático específico) é uma das ferramentas utilizadas para rastrear o câncer de próstata. Trata-se de uma proteína produzida pelas células normais da próstata. As células tumorais, porém, produzem essa substância em quantidade muito maior.
Desse modo, quando em alto nível no sangue, é possível que se deva à presença de tumor. Devemos ressaltar, porém, que se trata de exame sensível, mas pouco específico, isto é, valores normais indicam baixa probabilidade de câncer; valores altos sugerem, mas não confirmam essa doença.
Níveis elevados de PSA também podem ocorrer em cenários de próstatas muito aumentadas (hiperplasia prostática) ou mesmo processos inflamatórios da próstata (prostatite). Utilizamos alguns mecanismos para refinar esse achado como a relação da fração livre e da fração total do PSA, bem como a densidade do PSA, quociente entre o valor do PSA e a massa prostática.
Exame de toque retal
O exame de toque retal permite ao médico identificar alterações na próstata suspeitas de câncer como presença de nódulos, alterações de consistência (endurecimento), sinais de invasão de estruturas vizinhas (limites imprecisos). Para este exame, o urologista insere um dedo lubrificado no reto do paciente e examina a próstata através da parede do reto (porção final do intestino).
Índice de Saúde da Próstata (PHI)
Trata-se de exame de sangue para dosagem das 3 formas do PSA (total, livre, p2PSA). Sua grande vantagem em relação ao PSA é que apresenta maior especificidade, isto é, havendo alteração suspeita de câncer de próstata, é provável que essa doença esteja ocorrendo.
PCA-3
O antígeno 3 do câncer de próstata é um gene que expressa um RNA não codificante. O PCA3 é expresso apenas no tecido da próstata humano e o gene é altamente superexpresso no câncer de próstata. Pode ser dosado na urina e apresenta especificidade semelhante ao PHI.
Ressonância magnética multiparamétrica da próstata
Trata-se de exame de imagem com alta especificidade, isto é, quando há alterações é bastante provável que seja câncer. Utilizamos principalmente esse tipo de ressonância, quando há elevação do PSA, mas há suspeita de outras causas que não o câncer de próstata.
O radiologista analisa as imagens do exame e classifica os achados em cinco categorias:
- PIRADS I: muito baixa probabilidade de de câncer
- PIRADS II: baixa probabilidade de câncer
- PIRADS III: indeterminado
- PIRADS IV: alta probabilidade de câncer
- PIRADS V: muito alta probabilidade de câncer
Isso permite evitar biópsias desnecessárias. Além disso, sendo necessário realizar a biópsia, a ressonância multiparamétrica possibilita identificar a localização precisa do tumor, o que permite ao médico conduzindo aquele exame (biópsia) coletar amostras de tecido deste local.
Detalharemos essas questões no tópico seguinte.
Biópsia da Próstata
Havendo suspeita de câncer de próstata, o médico urologista deve solicitar uma biópsia da próstata. Este procedimento é realizado sob sedação e consiste em utilizar um aparelho de ultrassom inserido pelo reto ou posicionado no períneo do paciente para identificar a próstata e guiar a coleta de pequenas amostras de tecido desse órgão. O material é posteriormente encaminhado para análise do médico patologista.
É importante ressaltar que o ultrassom não permite identificar precisamente o tumor. Ele é utilizado apenas para identificação da próstata e direcionamento da agulha de biópsia. Para incrementar a acurácia do exame, é interessante associar as imagens do ultrassom às imagens de ressonância magnética, o que pode ser feito em tempo real por meio de aparelho específico. Chamamos isso de fusão de imagem.
Anatomia Patológica do câncer de prósta
Trata-se da análise pelo patologista do material coletado durante a biópsia. Este exame permite definir a presença de células cancerosas, bem como classificar o grau de agressividade do tumor.
Estadiamento
Após a confirmação do diagnóstico da doença, a equipe médica deve definir o estágio da doença por meio de exames complementares. Esse aspecto é fundamental para definição da forma de tratamento mais adequada.
Escala de Gleason
O escore ou Escala de Gleason considera aspectos relacionados a alterações das células tumorais e classifica o grau de agressividade do câncer, que por sua vez se relaciona com o risco de progressão da doença (invasão de estruturas vizinhas e à distância).
Quando as células do câncer de próstata são encontradas no tecido analisado por biópsia, o patologista as “classifica”. O grau é uma medida da rapidez com que as células tendem a crescer e se espalhar. Ou seja, é uma forma de avaliar o quão agressivo o tumor é.
O Escore de Gleason atribui uma “pontuação“aos fragmentos de tecido coletados na biópsia.
Em resumo, a pontuação total indica:
- Gleason 6 — câncer pouco agressivo, isto é, risco de progressão baixo, 25% de chance de disseminação para outros tecidos e órgãos em 10 anos;
- Gleason 7 — câncer moderadamente agressivo, 50% de chance de disseminação da doença a outros órgãos
- Gleason de 8, 9, 10 — câncer agressivo, com grande risco de progressão e chance de 75% de disseminação em 10 anos.
Ressonância magnética multiparamétrica da próstata
Além dos aspectos mencionados no tópico anterior (Diagnóstico precoce é fundamental), a ressonância multiparamétrica é também utilizada para definir se o câncer invade estruturas. Essa questão é especialmente importante para definir aspectos cirúrgicos, por exemplo, se podemos preservar os nervos responsáveis pela ereção, uma vez que se encontram muito próximos à próstata.
Cintilografia óssea
Quando há PSA elevado (maior que 10-20 ng/mL), grande quantidade de fragmentos da biópsia acometidos por tumor, escore de Gleason maior ou igual a 7, há maior risco de metástase. Desse modo, solicitamos a cintilografia óssea que permite identificar sinais de invasão dos ossos pelo câncer de próstata.
- Raio-X ou Tomografia de tórax
- Permite identificar sinais de metástase nos pulmões.
- PET-Scan (PET Tomografia PSMA)
Trata-se de exame que utiliza uma substância que se liga a uma proteína presente na superfície de células de câncer de próstata (PSMA), indicando a localização das mesmas. Permite rastrear o corpo inteiro determinando não apenas o tamanho dos tumores, mas detectando os focos de metástase em todos órgãos incluindo o sistema linfático.
Estágios do câncer de próstata
Embora existam diferentes formas e sistemas de classificação do câncer de próstata, de maneira resumida, podemos agrupar a doença em 3 estágios:
- doença localizada: quando o câncer está somente na próstata
- doença localmente avançada: quando o câncer invade estruturas vizinhas
- doença disseminada: quando o câncer atinge órgãos à distância (metástases)
Tratamentos para o câncer de próstata
Após definir o estágio da doença, consideramos as características clínicas e anseios do doente e definimos conjuntamente o tratamento mais adequado para cada cenário.
Doença localizada
Quando o câncer está apenas na próstata e temos como objetivo curar o paciente, podemos realizar os seguintes procedimentos:
- Cirurgia (robótica, laparoscópica, aberta)
- Radioterapia;
- HIFU (ultrassom de alta frequência).
Entre esses métodos, para doença localizada, a cirurgia cursa com melhores resultados de sobrevida, isto é, o paciente submetido a cirurgia vive mais que os pacientes submetidos às demais formas de tratamento.
A radioterapia utiliza radiação para destruição de células tumorais. Muitos pacientes imaginam equivocadamente que essa forma de tratamento seja menos agressiva que a cirurgia. É preciso ressaltar, porém, que mesmo quando bem executada, essa forma de tratamento pode provocar lesão por radiação na bexiga, reto e uretra, trazendo complicações importantes e provocando impacto na qualidade de vida do doente.
Em relação ao HIFU, trata-se de ultrassom de alta frequência, aplicada por via transretal sobre a próstata, para tratamento do tumor. Por se tratar de técnica relativamente nova, ainda não há dados suficientes que confirmem eficácia da técnica a longo prazo. Por esse motivo, não está autorizada no país, exceto em caráter de estudo.
Doença localmente avançada
Quando o câncer que se iniciou na próstata invade estruturas vizinhas ao órgão, o tratamento é geralmente multimodal, é necessário associar formas de tratamento para que se possa curar o doente.
Podemos operar o paciente, sendo, porém, provável que tenhamos que associar radioterapia e/ou terapia de privação hormonal para curar o doente. Devemos também ressaltar que se trata de cirurgia mais complexa, envolvendo a retirada extensa de linfonodos, pois essas estruturas podem ser utilizadas pelas células tumorais como via de disseminação.
Além dessa forma de tratamento, podemos também utilizar terapia de privação hormonal associada à radioterapia. A terapia de privação hormonal consiste em aplicar medicação para reduzir a produção de testosterona, a fim de reduzir a velocidade de crescimento do tumor.
Doença disseminada
Quando o câncer atinge órgãos à distância como pulmão e ossos, é incomum conseguirmos curar o doente. De modo geral, podemos apenas aplicar medicações para reduzir a velocidade de crescimento do tumor e ampliar a sobrevida do doente.
Há pesquisas avaliando a eficácia de novas drogas e possíveis benefícios de realização de cirurgia nesse cenário de doença disseminada.
O que é cirurgia robótica?
A cirurgia robótica consiste em uma técnica cirúrgica em que utilizamos o auxílio de um robô para execução do procedimento. Realizamos pequenas incisões no abdome do paciente, através do qual inserimos câmera e pinças robóticas.
Não se trata de cirurgia autônoma. O cirurgião permanece na sala cirúrgica durante todo o procedimento e comanda os braços robóticos por meio de um console ou joystick.
A câmera e pinças robóticas permitem melhor visão do campo cirúrgico e movimentos mais precisos, o que é particularmente importante na preservação dos nervos responsáveis pela ereção e reconstrução do trato urinário (sutura da uretra à bexiga).
Vantagens (em relação à cirurgia aberta)
- Menor risco de sangramento;
- Menos dor pós-operatória;
- Menor tempo de internação e afastamento do trabalho;
- Cicatrizes menores
Duração da cirurgia robótica
O tempo da cirurgia depende de muitos fatores como habilidade e experiência do cirurgião, bem como de características do tumor e do paciente, como invasão de estruturas vizinhas, necessidade de retirada estendida de linfonodos, aderências provocadas por cirurgias prévias, sobrepeso etc.
De modo geral, porém, é necessário de 1 a 3h para conclusão do procedimento.
Cuidados pós-operatórios
Após a cirurgia, o paciente é geralmente encaminhado a um ambiente anexo à sala cirúrgica, conhecido como recuperação pós anestésica, onde permanece em observação por 1 a 2h.
Estando bem, o paciente é encaminhado ao quarto, onde pode se alimentar e, após 4h da chegada ao local, pode e deve sentar em poltrona e andar pelo quarto.
Cerca de 24h após a cirurgia o paciente recebe alta portando uma sonda inserida no canal da urina, que é retirada após cerca de 5-7 dias, no consultório médico.
Após 15 dias da cirurgia o paciente pode aumentar gradualmente a intensidade da atividade. Esforço físico intenso é liberado após 30 dias do procedimento.
Continência e ereção
O tempo necessário para recuperação da continência (controle da urina) e ereção depende não somente de aspectos técnicos relacionados ao tratamento, mas também de aspectos relacionados ao doente como idade e doenças associadas (pressão alta, diabetes).
De modo geral, o paciente recupera o controle da urina com cerca de 6 semanas após a cirurgia robótica. Embora possam ser necessários 2 anos até que o paciente recupere plenamente a ereção, a grande maioria dos doentes conseguem ter relação sexual com cerca de 3 meses após a cirurgia.
Então conte com um especialista em cirurgia robótica para acompanhar seu caso! Agende sua consulta com o Dr. Luiz Takano hoje mesmo!
